Rezension zu Sucht und Trauma

Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik. Beiträge zur Sozialpsychologie und therapeutischen Praxis 04/2008

Rezension von Dieter Nitzgen

Dieter Kunzkes Buch ist ein engagiertes Plädoyer für die Integration der Befunde der aktuellen Traumaforschung und -therapie in die psychodynamische Behandlung von suchtkranken Patienten. Entstanden aus einem Promotionsvorhaben, vermittelt das Buch einen theoretisch weitgespannten, empirisch fundierten Abriss genetischer und neurobiologischer Modelle der Sucht, der allgemeinen Psychotraumatologie, der Posttraumatischen Belastungsstörung und ihrer Therapie sowie des besonderen Verhältnisses von Trauma und Sucht. Kunzkes besonderer Anspruch ist dabei die Integration von traumaspezifischen Forschungsergebnissen und Therapiemethoden (einschließlich EMDR) und dem psychoanalytisch-psychodynamischen Verständnis der Suchttherapie. Er beklagt, dass es ungeachtet der bereits vorhandenen »Entwicklungslinie traumaadaptierter psychodynamisch orientierter Verfahren« etwa von Fischer (2000), Horowitz (1995), Reddemann (2001, 2004) und Wöller (2006) bislang nicht zu einer »Zusammenführung beider Linien« gekommen sei, da auch in den Ansätzen von Khantzian (1999) sowie von Heigl-Evers (1991) »spezielle Traumabehandlungsmodule« fehlen und spricht diesbezüglich von »theoretischen und praxeologischen Defiziten« (S. 291). Ausgangspunkt seines ebenso verdienstvollen wie ambitionierten Unterfangens ist für ihn die Fragestellung, ob denn »ein konsistentes, störungspezifisches psychoanalytisches Modell der Sucht« heute überhaupt noch »denkbar« und formulierbar sei (Kap. 4). Diese Frage wird von Kunzke anhand (s)einer Auseinandersetzung mit den verschiedenen psychoanalytischen Modellen der Sucht verneint. Was ihm zufolge bezweifelt werden sollte, ist vor allem »der universelle Gültigkeitsanspruch eines einzigen psychodynamischen Modells« zum Verständnis der Sucht (S. 58), also der Versuch, »ein in sich geschlossenes psychoanalytisches Modell der Sucht« konzipieren zu wollen (zuletzt etwa in Gestalt von Voigtels Herausarbeitung eines »suchtspezifischen Modus« in Form der »Überlassung an ein unbelebtes Objekt« (1996)). Im Unterschied dazu fokussieren »moderne Ansätze« Kunzke zufolge »mehr auf die psychopharmakologischen Wirkungen der Substanzen und den Versuch des Süchtigen, sich damit intrapsychisch zu regulieren« (S. 35). Was hier unerwähnt bleibt, ist die Tatsache, dass diese vemeintliche Modernität so modern auch wieder nicht ist. So hatte bereits Simmel, einer der Pioniere der psychoanalytischen Suchtforschung und Therapie, explizit die »psychologische Wirkung« des Suchtmittels auf das Ich als »ausschlaggebenden Faktor« bei Suchtentstehung herausgearbeitet (1948). Kernberg wird dieses Argument drei Jahrzehnte später in seinem Buch über Borderlinestörungen und pathologischen Narzissmus (1975) wiederholen. Auch Kunzkes Aussage, dass süchtiger Substanzkonsum »nach neueren neurobiologischen Untersuchungen« wesentlich »die Funktion hat, Affekte allgemein und besonders den aus traumatisch bedingten, neurobiologischen Defekten resultierenden, unerträglichen psychischen Schmerz psychopharmakologisch zu regulieren« (S. 57) ist im Kern von Psychoanalytikern antizipiert worden, etwa im Rahmen von Kohuts Selbstpsychologie, oder Wurmsers zyklischem Modell der Sucht, vor allem aber in Khantzians Verständnis der Sucht als »Selbstmedikation« (was Kunzke mit Einschränkungen anerkennt, vgl. S. 45). Damit wird eines der Probleme des vorliegenden Buches deutlich; nämlich dass hier psychoanalytische Konzepte zwar ausführlich dargestellt, aber nicht wirklich stringent diskutiert werden. Dazu hätte beispielsweise auch der Hinweis auf die psychoanalytischen Vorläufer der Konzepte gehört, die heute neurobiologisch fundiert diskutiert werden. So hatte etwa die Problematik der Affektregulation bereits eine wichtige Rolle in der Kontroverse zwischen Kernberg und Kohut über das Verhältnis zwischen sogenannten strukturellen »Defiziten« und intrapsychischen Konfliktspannungen gespielt; einer Kontroverse also, die bereits in den Siebziger und Achtziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts geführt wurde. Bereits hier war mindestens implizit die Frage nach der Konfliktregulierenden Funktion von Suchtmitteln gegenüber ihrer kompensierenden Funktion angesichts struktureller Defizite angesprochen worden. Darüber hinaus scheint Kunzke nicht zu bemerken, dass seine Kritik an den vermeintlich »universalen Erklärungsmodellen« psychoanalytischer Provenienz (S. 62) nicht allein die psychoanalytische Theorie der Sucht betrifft, sondern die Psychoanalyse insgesamt. Angesichts der theoretischen Koexistenz unterschiedlichster psychoanalytischer Ansätze: triebtheoretischer, ichpsychologischer, objektbeziehungstheoretischer, selbstpsychologischer bzw. intersubjekivitätstheoretischer allein unter dem Dach der Internationalen Psychoanalytischen Vereinigung (IPA), gibt es derzeit kein einziges psychoanalytisches Modell mehr, das eine »universelle« Gültigkeit und Verbindlichkeit für sich beanspruchen könnte. Wenn die Psychoanalyse heute (bezieht man die Lacanianer mit ein) weder über ein einheitliches Modell ihrer Praxis noch über ein einheitliches Theoriegebäude mehr verfügt, wie sollten es denn ihre Modelle der Sucht sein? Was umgekehrt allerdings nicht heißen muss, gleich jeden Versuch einer Stringenz im Hinblick auf die psychodynamische Theorie der Suchterkrankungen von vornherein aufzugeben (vgl. Nitzgen, 2003). Auch wenn man seiner Argumentation im einzelnen nicht folgen mag, ist Kunzkes Votum für die Verabschiedung der Annahme einer einheitlichen »Grundstörung« der Sucht zuzustimmen, zumal dafür mittlerweile auch eindeutige empirische Hinweise vorliegen, etwa die Untersuchungen alkoholabhängiger Patienten mit Hilfe der OPD, wie sie von Reimann (2000) sowie von Nitzgen und Brünger (2000) mit nahezu identischen Ergebnissen vorgestellt wurden. Dass er in der Untersuchung von Nitzgen und Brünger, die im Konfliktrating nuancierte Unterschiede zur Studie von Reimann aufweist, Hinweise auf ein »uniformes psychoanalytisches Modell der Sucht« zu finden glaubt (S. 58), ist allerdings nicht nachvollziehbar und sachlich falsch. Die anhand der Achsen III (Konflikt) und IV (Struktur) der OPD untersuchten alkoholabhängigen Patienten erwiesen sich in beiden Untersuchungen als psychodynamisch heterogene Gruppe. Insofern unterstützen beide Kunzkes Annahme, dass Theorien über die Suchtentstehung sich »stärker an einem mehrdimensionalen, integrativen Ansatz« unter Bezugnahme auf »neurobiologische, psychodynamische, psychotraumatologische und soziale Aspekte orientieren müssen« (S. 63). Das Buch stellt einen solchen mehrdimensionalen-integrativen Ansatz theoretisch mit Verweis auf die neurobiologischen Modelle und Mechanismen der Sucht (Kap. 5 u. 9) und unter Rekurs auf die Befunde der allgemeinen und speziellen Psychotraumatologie, speziell der Diagnostik und Therapie der Posttraumatischen Belastungsstörung, vor (Kap. 6-8). Kunzke beginnt diese Vorstellung zu Recht mit der kritischen Bemerkung, dass »in Literatur und Forschung (...) häufig nicht ausreichend zwischen frühen, komplexen, intentionalen Traumatisierungen und sich im Erwachsenenalter ereignenden, nicht-intentionalen Mono-Traumata wie Verkehrsunfällen, Naturkatastrophen und Ähnlichem unterschieden (wird)« (S. 78), und betont, dass gerade »die Differenzierung der Ursachen einer Traumafolgeerkrankung von großer Wichtigkeit ist« – sowohl für die Theorie der Suchtentstehung wie auch für die Psychotherapie der Sucht. Ausgehend von der empirischen Korrelation zwischen Trauma und Sucht, die er anhand epidemiologischer Studien und den daraus erhobenen Prävalenzraten darstellt, entwickelt er anschließend eine an den Kategorien und Kriterien der lCD-10 (bzw. auch des DSM-IV) orientierte Logik traumabezogener Störungsbilder, in deren Mittelpunkt der Versuch steht, die Posttraumatische Belastungsstörung (PTSB) »nach Schweregrad zu differenzieren« (a.a.O., S. 79). Nach Maßgabe der Kategorien der lCD-10 ergibt sich daraus einerseits eine dimensionale Abfolge von der akuten Belastungsreaktion (F43.0) über die Posttraumatische Belastungsreaktion (F43.1) bis hin zur Andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F62.0), ergänzt durch das Spektrum der dissoziativen Störungsbilder von der dissoziative Amnesie (F44.0), Fugue (F44.1), Stupor (F44.2) bis hin zur Multiplen Persönlichkeitsstörung (F44.8l). Abgesehen davon, dass diese Differenzierung selbst nicht nur dimensional, sondern durchaus kategorial ist, insofern die Andauernde Persönlichkeitsänderung als eine Form der Persönlichkeitsstörung und damit auch kategorial anders klassifiziert wird, fällt auf, dass die vorgestellte diagnostische Logik ausschließlich deskriptiv verfährt, und psychodynamische Gesichtspunkte bzw. Klassifikationsversuche weitgehend ignoriert. Das führt zu einer diagnostisch wie klinischen Verengung des Blickwinkels in Form der Fokussierung der Posttraumatischen Belastungsstörung und ihrer Symptome als Kernkonstrukt traumatischer Störungen. Daraus resultiert die Problematik, klinisch eine »einfache« Form der PTSB von einer »komplexen« zu unterscheiden (S. 78-79), deren Kriterien Kunzke zum einen in der »Art und Schwere der traumatischen Situation« (S. 78) und zum anderen in Art und Ausmaß der »einzelnen Belastungsfaktoren« (S. 79) sieht. Mit Blick darauf verweist er auf empirische Untersuchungen, welche die besondere Bedeutung und Auswirkung von sogenannten »frühen, komplexen, intentionalen« bzw. »interpersonalen« Traumata gegenüber »non-interpersonalen« Traumatisierungen, etwa infolge von Naturkatastrophen oder Unfällen, belegen (S. 78).

Es ist nun eigentümlich zu sehen, dass Kunzke aus dieser empirischen Evidenz keine theoretische Konsequenzen zieht, obwohl die von ihm aufgeführte Literatur alle Argumente dafür bereitstellt. Anstatt an dieser wichtigen Stelle auf die Begriffe der Bindung und des Bindungstraumas zu rekurrieren, wie sie in den letzten Jahren vor allem von der englischen Gruppe um Fonagy, Bateman und Target als Zentralbegriffe eines psychodynamisch orientierten Traumaverständnisses expliziert worden ist, spricht er ebenso vage wie weitschweifig von »frühen«, »komplexen«, »intentionalen« bzw. »interpersonalen« Traumatisierungen. Die Vermeidung einer konsequenten Verwendung des Bindungsbegriffs und der Diskussion seiner Bedeutung im Rahmen der Traumatheorie ist umso erstaunlicher, da Kunzke die diesbezüglich relevante Literatur nahezu vollständig präsentiert (wohingegen Verweise auf ebenfalls relevante, ältere psychoanalytische Konzepte wie beispielsweise Khans Begriff des »kumulativen Traumas« (1963) völlig unerwähnt bleiben). Das führt nicht nur zu sperrigen Begriffsbildungen, sondern auch zu einer erschwerten Kommunikation mit eben der psychoanalytischen Tradition, deren Integration das Buch erklärtermaßen doch anstrebt. Anders als etwa bei Fonagy, der unlängst die klinischen Zusammenhänge zwischen neurowissenschaftlichen Befunden, Bindungstraumata und psychologisch erworbener Mentalisierungsfähigkeit aufgezeigt hat, bleiben diese in Kunzkes Ansatz, der die Beziehung zwischen Trauma, traumaverursachenden Faktoren und PTBS auf der Basis empirischer Korrelationen diskutiert, weitgehend kontingent. Hinzu kommt, dass das Buch eine kritische Diskussion der PTSB Diagnostik insgesamt vermeidet, sowohl im Hinblick auf ihre Entstehung und Karriere im Anschluss an den Vietnam-Krieg, als auch hinsichtlich ihrer inhaltlichen Kritik etwa von Summerfield, einem in der Behandlung von Traumaopfern erfahrenen englischen Psychiater (1998), demzufolge die unkritische Anwendung des PTSB Konzepts in der dominierenden Traumaforschung und -behandlung »transforms the social into biopsychomedical«. Dass es kein Trauma ohne sozialen Kontext gibt, ist eine Einsicht, die bei Kunzke allem gruppenanalytischen Engagement zum Trotz, theoretisch weitgehend außen vor bleibt. Als Alternative dazu sei hier auf B. Biebers großangelegte soziologische Studie über die »Hypothek des Krieges« verwiesen, die vor kurzem in Hamburg erschienen ist (2007) und eine sorgfältige kontextbezogene Analyse traumatischer Prozesse mit entsprechenden Würdigung und Kritik der PTSB Diagnostik vorstellt. Ausgehend von einem Exkurs zur historischen Entwicklung der Traumatherapie diskutiert Kunzke im weiteren die Therapie der Posttraumatischen Belastungsstörung mit ihren drei Phasen: Stabilisierung, Traumakonfrontation und Integration und anschließend den prädikativen Einfluss von PTSB und Trauma auf die Behandlung einschließlich des Therapie-Outcomes in der Behandlung süchtiger Patienten bzw. den Outcome kombinierter Behandlungsstrategien für Sucht und PTSB. Er kommt dabei empirisch gestützt zu dem Schluss, dass die »kombinierte Sucht/Traumatherapie das Behandlungsergebnis insgesamt deutlich zu verbessern vermag« (S. 177).

In den letzten drei Kapiteln des Buches werden abschließend spezielle Interventionsformen bei süchtigen Patienten sowie traumaspezifische Modifikationen der psychoanalytischen Einzel- und Gruppentherapien vorgestellt. Bezüglich der speziellen Interventionsformen werden im Wesentlichen nicht-pschodynamische Techniken etwa zum Intrusions- bzw. Dissoziationsstop oder der Einsatz von EMDR bzw. zur »Inneren-Kind-Arbeit« in der Suchtbehandlung erläutert. Dabei fällt auf, dass hier ergänzend zu den beschriebenen nichtpsychodynamischen Techniken, keine traumaspezifischen Modifikationen der psychoanalytischen Technik selbst erwähnt werden, wie sie unlängst etwa von Fongay et al. im Rahmen der Mentalisierungsgestützten Therapie (MBT) entwickelt und manualisiert wurden, also vor allem Techniken zur Arbeit an den Vorformen von Mentalisierung in Gestalt des sogenannten »Äquivalenzmodus«, des »Als-Ob«-Modus oder des teleologischen Modus, die Schultz-Venrath (2008) jetzt auch im Hinblick auf die therapeutische Arbeit in Gruppen adaptiert hat. Mit Blick auf die psychoanalytische Gruppentherapie fällt weiterhin auf, dass Kunzke zwar die Arbeit von Hopper zur Psychodynamik der Sucht (1995) erwähnt, nicht aber dessen gruppenanalytischen Versuch, ein »Trauma-Sucht-Syndrom« zu identifizieren, das traumatische Prozesse und die süchtige Dynamik sowohl bei Einzelnen, aber vor allem auch im Gruppenkontext selbst zu erfassen versucht (vgl. Hopper, 2003). Es wundert daher auch, dass bei Kunzke die Frage gar nicht erst auftaucht, ob es parallel zu einer traumaspezifischen Regression bei Einzelnen auch in Gruppen eine traumaspezfische Regression gibt und welche dynamischen Zusammenhänge zwischen beiden bestehen (vgl. Nitzgen, 2006). Wenn es so ist, wie Fonagy unter Rekurs auf neurobiologische und bindungstheoretische Befunde annimmt, dass Traumata das biologische Bindungssystem aktivieren und verstärken und zugleich die Fähigkeit zur Mentalisierung schwächen bzw. blockieren (um die Bindung nicht zu gefährden, müssen Kinder die Wahrnehmung traumatischer Bindungserfahrungen verleugnen, abspalten bzw. dissoziieren), dann können traumatische Prozesse niemals nur im Individuum lokalisiert werden, sondern sind zugleich immer auch Teil einer sozialen (Gruppen-)Dynamik und stehen mit dieser in Wechselwirkung. Dieser zentrale gruppenanalytische Gedanke taucht in Kunzkes Ausführungen nirgendwo auf, auch nicht in seinen interessanten Bemerkungen zur Bedeutung der Großgruppe in der stationären Suchtbehandlung.

Im letzten Kapitel unternimmt Kunzke den Versuch, die beiden »Linien« der modernen Psychotraumatologie und der psychoanalytisch orientierte Suchttherapie zu integrieren. Sein Modell einer »traumaadaptierten psychodynamischen Suchtbehandlung« umfasst die drei Bereiche der Behandlungsvorbereitung, der Behandlungselemente und der Behandlungsziele. Bei der Vorbereitung der Behandlung betont er die Zusammenschau der Analyse konsumauslösenden Faktoren mit der Diagnostik der Traumafolgestörungen und der weiteren komorbiden Störungen. Die Behandlung selbst soll abstinenzorientiert, multimodal, regressionsbegrenzend, strukturierend-grenzziehend, ressourcenorientiert und beziehungsfördernd sein; die zentralen Behandlungsziele umfassen Informationsvermittlung, die Verbesserung der Affektregulation, die Verringerung des traumatischen Stresses und die Erarbeitung von Copingmechanismen für (Rückfallgefährdende) Belastungssituationen. Abschließend erfolgt die Vorstellung von zehn Leitlinien der Behandlung. Das vorgestellte Modell samt den Leitlinien repräsentiert sicherlich den State of the Art einer bestimmten, hierzulande vorherrschenden Theorie und Praxis einer integrativen tiefenpsychologischen Behandlung von Traumafolgestörungen. Insofern erscheint es zumindest auf den ersten Blick stimmig und überzeugend. Ob es dem Anspruch, »integrativ« zu sein, wirklich gerecht wird, darf allerdings kritisch hinterfragt werden. Dagegen sprechen vor allem zwei bereits erwähnte Gesichtspunkte. Zum einen der nicht konsequent unternommene Versuch Kunzkes, neurobiologische, psychodynamische sowie bindungstheoretische Befunde und Perspektiven miteinander in Beziehung zu setzen und tatsächlich zu integrieren, und zum anderen sein Versäumnis, traumaspezifische psychodynamische Perspektiven und vor allem Interventionsformen zu berücksichtigen und als solche zu würdigen. Dass es mittlerweile traumaadaptierte Interventionsformen innerhalb des psychoanalytischen Paradigmas gibt, wird praktisch nicht erwähnt. Mit Blick darauf erscheint sein Versuch einer Integration beider »Linien« eher additiv als wirklich integrativ. Dazu passt auch, dass es ungeachtet der beeindruckenden Belesenheit des Autors im ganzen Buch nicht einen einzigen Verweis auf die psychoanalytischen Bemühungen der letzten Jahre gibt, eine umfassende Theorie der Symbolisierung bzw. der Mentalisierung und ihrer Fehlschläge, wie sie von französischen, kanadischen und auch angelsächsischen Autoren ausgearbeitet wurden, vorzustellen, obwohl gerade diese unmittelbar relevant für das Thema gewesen wäre. Stattdessen werden überholte Thesen wiederholt, etwa die, dass das psychoanalytische Verfahren »ein ausschließlich verbales« sein soll (S. 317). Durchaus merkwürdig muten in diesem Zusammenhang auch manche emphatisch vorgestellte Zitate an, etwa das Zitat von Rau zum Verständnis von Heilung in der Traumatherapie (2004): »Heilung heißt in der Traumatherapie nicht ›restitutio ad integrum‹, jedoch Heilung mit Narben, die nicht mehr schmerzen« (Kunzke, S. 112). Das ist nahezu wörtlich die Wiederholung eines Zitats und einer Metapher von Balint, welche dieser erstmals 1932 im Zusammenhang mit seinem Begriff des »Neuanfangs«, in einem dezidiert traumaspezifischen Kontext also, verwendet hatte. Dessen eingedenk mag dieses Zitat zugleich als ein Hinweis, wenn nicht gar als ein Symptom für die Geschichtsvergessenheit und die Ferne von der Tradition der Psychoanalyse und ihrer Transmission gelesen werden, in welcher der aktuelle Traumadiskurs hierzulande gelegentlich operiert. Im Bild von der »Narbe« scheint gleichwohl etwas von der historischen Ruptur auf, die dieser Vergesslichkeit bis heute wirksam zugrunde liegt.

Ungeachtet aller kritischen Anmerkungen hat Dieter Kunzke ein wichtiges Buch geschrieben, das im Einzelnen eine immense Fülle empirischer, klinischer, und vor allem behandlungspraktischer Hinweise liefert. Allein deshalb ist es instruktiv und lesenwert, auch wenn man seinem Ansatz und seiner Argumentation nicht in allen Punkten zu folgen mag.

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