Rezension zu Gruppentherapie in der psychosomatischen Rehabilitation

Psyche

Rezension von Martin Teising

Lindner untersucht, warum Männer suizidal werden und wie sich ihre Suizidgefährdung erkennen läßt. Er stellt ausführlich dar, wie diese Fragestellung im Rahmen psychoanalytischen Verständnisses erforscht werden kann.

Zwei Bedingungen, die in Hamburg, wo der Autor als Psychiater und Psychotherapeut tätig ist, zusammentreffen, haben diese Forschungsarbeit er möglicht. Dort gibt es zum einen ein einzigartiges Therapiezentrum für Suizidgefährdete Männer an der Universitätsklinik. Zum anderen wurde in der Auseinandersetzung mit dem 1995 verstorbenen Adolf-Ernst Meyer eine Forschungsmethodik entwickelt, die der Psychoanalyse gerecht wird und zugleich im Fächerkanon anderer Wissenschaften bestehen kann. Durch diese von Deneke, Stuhr, Lamparter und anderen etablierte Hamburger Schule psychoanalytischer Forschung ist die Methodik der vorliegenden Untersuchung geprägt.

Aus seiner reichen klinischen Erfahrung heraus begreift Lindner Suizidalität als ein Symptom, als Lösungsversuch eines konflikthaften intrapsychischen Prozesses. »Suizidalität läßt sich verstehen als Ausdruck der Zuspitzung einer seelischen Entwicklung, in der der Mensch verzweifelt über sich selbst und sein eigenes Leben ist und keine Hoffnung erleben oder Perspektiven entwickeln kann« (S. 8). Die meist bewußten Auslöser suizidalen Erlebens labilisieren eine his dahin funktionstüchtige Abwehr und reaktualisieren unbewußt intrapsychische Konflikte, denen in regressiver Weise begegnet wird.
In einem eindrucksvollen Prolog vermittelt Lindner, wie sich akute Suizidalität in der klinischen Situation anfühlt und dem Behandler mitteilt. Es folgt ein kenntnisreicher Überblick über psychoanalytische und psychoanalytisch orientierte Ansätze zum Verständnis der Suizidalität. Lindner fügt alle bestehenden Erklärungsansätze wie ein Puzzle zusammen. Dabei widmet er den geschlechtsspezifischen und damit den entwicklungspsychologischen Überlegungen besondere Aufmerksamkeit. Dem in psychoanalytischer Theorie weniger kundigen Leser wird wie nebenbei ein Überblick über unterschiedliche psychoanalytische Ansätze vermittelt.
Für das Verständnis der Suizidalität im Einzelfall gewinnt die Beschreibung von Übertragung und Gegenübertragung überragende Bedeutung. »Die kontinuierliche Analyse des Übertragungs-bzw. Gegenübertragungsprozesses bietet den zentralen Zugang zum Verständnis der suizidalen Psychodynamik« (S. 54).

Die 20 ausführlich beschriebenen männlichen Patienten haben an mindestens 5 Sitzungen ambulanter psychoanalytisch orientierter Psychotherapie teilgenommen. Sie bilden eine Zufallsstichprobe aus dem Therapiezentrum für Suizidgefährdete und sind im Durchschnitt 36 Jahre alt. Untersucht werden also Männer der mittleren Lebensphase. Einer von ihnen überschreitet mit 62 Lebensjahren die 60er-Grenze, und er ist der einzige, der nicht allein lebt. Es wurde eine »Methodik gesucht, die einerseits systematisch vorgeht, nachvollziehbare und nach¬prüfbare Ergebnisse bietet und über den Einzelfall hinausweisend den Geltungshorizont der Ergebnisse beschreibt, zugleich Einzelaspekte und -daten nicht isoliert und Erkenntnisse nicht verzerrend abstrahiert und damit der Komplexität, Überdeterminiertheit und Latenz des Untersuchungsgegenstands gerecht wird« (S. 83).
Das klinische »Material« besteht aus den Fallberichten, die die Psychotherapeuten des Zentrums aus ihren jeweils ersten 5 Stundenprotokollen verfaßten, und die Angaben über den Verlauf, zu Übertragung und Gegenübertragung, zur Symptomatik und zur Biographie enthielten. Sich auf Max Weber beziehend, wählt Lindner die Methode der verstehenden Typenbildung. Er achtet sorgfältig darauf, daß »der Kern der Erkenntnis mit psychoanalytischen Methoden gewonnen wird, die zugleich in einem systematischen qualitativen Forschungsprozeß eingebettet und durch quantitative Analysen mit entsprechenden Instrumenten trianguliert [...] werden«. Das Dreieck psychoanalytischen Einsicht, dessen Eckpunkte die Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomene, die Symptomatik (hier die Suizidalität) und die Biographie bilden, wird validiert, indem szenisches Verstehen Fallberichte und supervisorische Forschungsfallseminare mit quantitaven Erhebungen abgeglichen werden. Das ausführlich dokumentierte Quellenmaterial bietet dem Leser nachprüfbare Belege. Die Mitarbeiter widmen sich mit großem Aufwand, enormer Offenheit und Selbstkritik einer ernsthaften, intensiven Bearbeitung jedes einzelnen Falles, wie es in der Forschungslandschaft leider sonst zu kaum zu finden sind.

Als Kernkonflikte, die suizidale Reaktionen bei Männern auslösen, konnten Aggressionskonflikte und Konflikte zwischen Fusion und Autonomiewünschen bestimmt werden. Diese Konflikte werden von den Betroffenen so erlebt, als würden sie von einer Mutter entweder verschlungen oder vollkommen verlassen. Ein rettender Vater als triangulierender Dritter steht in dieser Situation nicht zur Verfügung. Auslöser für suizidale Krisen sind jeweils Aktualisierungen dieser frühkindlichen konflikthaften Objektbeziehungen, am häufigsten Trennungen von Lebenspartnern und -partnerinnen, gefolgt von Ablehnungserfahrungen.
Es ließen sich 4 Idealtypen suizidaler Männer bilden. »Bei Idealtyp ›unverbunden‹ ist die Suizidalität charakterisiert durch ein Erleben von Ausgeschlossensein und Objektferne. Bei Idealtyp ›gekränkt werden in der Suizidalität aggressive und sadomasochistische Gefühle innerhalb von Abhängigkeitskonflikten reaktualisiert. Bei Idealtyp ›stürmisch‹ erscheint Trennung unmöglich, weil ein psychischer Entwicklungsschritt aufgrund einer ambivalenten Bindung an ein primäres Objekt (meist die Mutter) nicht erfolgen darf. Bei Idealtyp ›objektabhängig‹ erscheint ein Überleben ohne das Objekt unmöglich.«

Die akute Suizidgefahr, so zeigte sich, ist hei den Idealtypen unterschiedlich hoch. »Die Suizidgcfahr (Akuität der Suizidalität) steigt mit der Schwierigkeit, sich einem anderen Menschen verbunden zu fühlen« (S. 177ff.). Damit wird ein unmittelbarer diagnostisch-therapeutischer Nutzen dieser Untersuchung erkennbar, nämlich der für die Einschätzung von Suizidalitat. Die Suizidgefahr kann sich beim »Unverbundenen« in der therapeutischen Beziehung nicht darstellen. Der Therapeut ist nicht ausreichend alarmiert, »die Gegenübertragungsgefühle sind emotional unergiebig, schwach, wenig korrespondierend mit der äußeren und inneren Situation der Patienten. Dieser Typus ist somit am meisten gefährdet. Der ›Gekränkte‹ löst aversive Gegenübertragungsgefühle aus, wodurch sich die Suizidalität entaktualisiert, ebenso wie durch die anibivalenten Übertragungen des ›Stürmischen‹. Die ›Unverbundenen‹, ›Gekränkten‹, ›Stürmischen‹ bilden ein Kontinuum zwischen einer Beziehungsabgewandten und Beziehungszugewandten Suizidalität wie Kommunikation.«
»Die gefährlichste Konstellation ist dann gegeben, wenn keine emotionale Verbindung zwischen Patient und Therapeut gelingt« (S. 190). Diese Erkenntnis entspricht der alten Erfahrung Ringels, nach der die Wendung der Aggression gegen sich selbst und die verschiedenen Ausgestaltungen der Einengung das präsuizidale Syndrom ausmachen. Sie entspricht aber auch modernen psychoanalytischen Konzepten, denen zufolge es den hier als »unverbunden» bezeichneten Patienten am wenigsten gelingt, den Therapeuten als Container zu nutzen und giftig wirkende Beta-Elemente zu deponieren, geschweige denn der Therapeut sie schon alphabetisieren könnte.

Die Einschätzung der Suizidalität ist für die psychiatrisch-psychotherapeutische Alltagspraxis enorm wichtig. Die Ergebnisse dieser Studie bieten hier eine große Hilfe, und ihre Bedeutung für den klinischen Alltag ist kaum zu überschätzen, auch wenn sie sicher noch weiter untersucht werden müssen. Idealtypen, warnt Lindner aber auch, dienten nicht der eindeutigen Zuordnung eines Falles, sondern sie könnten nur dazu dienen, einen (eigenen) Fall »auf Ähnlichkeiten und Differenzen hin zu vergleichen« (S. 184). Er spricht damit die Gretchenfrage an, vor der jeder forschende Psychoanalytiker steht. Lassen sich allgemeingültige Aussagen zur Psychodynamik treffen, wenn es letztlich stets um die Betrachtung und das Verständnis des Einzelfalls geht?
Diese selbstkritische Reflexion schmälert keineswegs die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung, die unser psychoanalytisches Verständnis der Suizidalität vertieft. Dieses Verständnis wird empirisch abgesichert und validiert. Damit erweist Lindner der Psychoanalyse einen großen Dienst.




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