Rezension zu Borderline-Kommunikation
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Rezension von Bernd Kuck
Steinberger Johann: Borderline-Kommunikation
Die Borderline-Persönlichkeitsstörung stellt erhebliche
Anforderungen an die BehandlerInnen. Einiges ist an Theorie
zusammengetragen worden, manches verstanden, vieles noch nicht.
Steinberger geht hier einen Weg über die Konversationsanalyse und
versucht anhand von schriftlichen Äußerungen (Liebesbriefe an einen
Praktikanten, Briefe an eine psychiatrische Abteilung) oder von
Transkripten von Therapiestunden, die der Autor mit drei
PatientInnen geführt hat, sowie in zwei »Experteninterviews«, die
zentralen kommunikativen Elemente der Störung herauszuarbeiten.
Menschen mit Borderline Störung folgen einem manichäischen
Weltbild. Die Welt ist gut oder schlecht, schwarz oder weiß.
Klassisch sind drei Kognitionsschemata:
1. »Die Welt ist gefährlich und will mir nichts Gutes.«
2. »Ich bin machtlos und verwundbar.«
3. »Ich bin von Natur aus inakzeptabel« (S. 15).
Therapeuten sind durch die Arbeit mit Borderline Patienten stark
belastet, so dass sie nie zu viele von ihnen in Behandlung nehmen
wollen. Die heftigen Gefühle, die die BehandlerInnen in
Gesprächssituationen mit diesen Patienten erleben, können sie gut
reflektieren. »Was sie aber nicht mehr wissen, sind die
Gesprächsinhalte, die diesen Reaktionen vorausgingen. Die Emotionen
überlagern die kognitiven Inhalte« (S. 17).
Als zentraler Abwehrmechanismus wird allgemein die Projektive
Identifizierung benannt. Damit wurde ein theoretischer Terminus
gefunden, der die spezielle Interaktionsweise verständlich machen
kann und Steinberger will eine Verbindung zum »typischen
Sprachverhalten« bei Borderline-Störungen herstellen.
Es lassen sich keine speziellen Gesprächsmuster abbilden, so die
These des Autors, allerdings die »üblichen« Interaktionsmuster in
erhöhter Intensität. Borderline-PatientInnen »erzeugen massive
Schuldgefühle im Gegenüber und bringen es in eine defensive
Haltung« (S. 20). Vergleichbare Muster werden von erfahrenen
Kindergartenpädagogen beschrieben, was Daniel Stern bestätigt hat
(ebd.). Solche Interaktionsmuster scheinen sich bei
Borderline-Patienten erhalten zu haben. »Sie versuchen in das
Gegenüber einzudringen, um negative Gefühle ›abzuladen‹ oder um
eine Verbindung zu erzeugen, die zu unterschiedlichen massiven
Reaktionen führt« (ebd.). An die Containingfunktion des
therapeutischen Gegenübers werden da hohe Anforderungen
gestellt.
Es folgen nun ausführlich die Klassifikationen nach DSM IV und
ICD-10. Der Autor bezieht sich dann hauptsächlich auf die
deskriptive Definition, wie sie von Otto Kernberg entwickelt wurde.
Ferner die Symptomenliste nach einer Idee von Christa
Rohde-Dachser. Dieses komplexe Symptomgefüge erschwert häufig die
Diagnose. Nach Kernberg liegt die Bedeutung »in der Kombination der
Symptome und der damit verbundenen Ich-Schwäche« (S. 52).
Ausführlich stellt Steinberger die Abwehrfunktionen dar. Die
Spaltung in gut und böse wird als charakteristisch hervorgehoben.
Diese Abwehrfunktion ist es ja gerade, die auf Stationen ganze
Teams in zwei Lager spalten kann. Diese theoretische Fassung geht
auf die Objektbeziehungstheorie zurück und ich fasse es mal als
kritische Anspielung gegen die ›vernaturwissenschaftlichte‹ Sprache
der Psychoanalyse auf, wenn der Autor in Klammern erläutert, dass
es sich hier um zwischenmenschliche Beziehungen handelt »(Objekte =
Umgang mit anderen Menschen)« (S. 55). In der Projektiven
Identifizierung wird der Feind im Außen zum inneren Verfolger:
»Als Patient muss ich mich vor dem Feind (Therapeuten, Ärzten,
Pflegepersonal) in Sicherheit bringen, weil das, was draußen ist,
nicht wirklich von mir getrennt ist, sondern mich verfolgt und
versucht, wieder in mich einzudringen« (S.62).
Was eigentlich, wenn man mal dieses Erleben als generalisierte
tatsächliche frühe Erfahrung nimmt? Wenn auch nicht alle Menschen,
die eine Borderline-Störung entwickeln, sexuellen Missbrauch
erfahren haben, so sind es doch wohl Grenzverletzungen
unterschiedlichster Art und Weise, wozu auch physische und
seelische Gewalt zu zählen sind. Was, wenn ein nicht adäquat
befriedigtes frühkindliches Bedürfnis in der Interaktion aktiviert
wird und aktuell nicht wahrgenommen, nicht gespiegelt, sondern als
inadäquat zurückgewiesen wird? Oder wenn in Erwartung der Versagung
das Gegenüber aggressiv attackiert wird, sozusagen in einer
Umkehrung aus der Ohnmacht und Hilflosigkeit ein Machtgefühl
erwächst, so wenigsten eine Einflussnahme möglich ist? Dass die
»Guten« letztlich auch zu den »Bösen« werden, kann ja auch so
verstanden werden, dass diese frühkindlichen Bedürfnisse im
Erwachsenen unstillbar sind, zumal dann, wenn sie in der
Verkleidung erwachsener verfremdeter Bedürfnisse daher kommen.
Davon erfahren wir im vorliegenden Text nichts. Vielmehr will der
Autor anhand von »Datenmaterial zu erklären versuchen, wie diese
Mechanismen« aus Übertragung und Gegenübertragung ›in uns
ablaufen‹« (S. 74). Dazu müssen wir uns ein Stück weit unter
Wirkung der Spiegelneurone verstricken lassen.
Die Konversationsanalyse soll hier als methodische Herangehensweise
genutzt werden. Mit ihrer Hilfe sollen die impliziten Muster, die
in einem Gespräch vorherrschen, identifiziert und zu einem
expliziten Wissen gemacht werden (S. 78). Mertens weist darauf hin,
dass Transkripte, die nicht mit eigenen Gefühlen und Gedanken
kommentiert sind eher nichtssagend sind. Und André Green hält es
sogar für unmöglich, psychoanalytisches Geschehen zu beobachten,
womit er sich in Gegensatz zur modernen Säuglingsforschung setze
(S. 81). Aber vielleicht ist es ja mal wieder die Methode, die
allein auf Empirie setzt und dem naturwissenschaftlichen Ideal
folgt. Daniel Stern z.B. hat am Ende seines Forschens versucht, die
empirischen Befunden phänomenologisch hermeneutisch in eingefühltes
Erleben umzusetzen. Er weiß natürlich nicht, ob das »Tagebuch eines
Säuglings« (1990) dessen vorsprachliches Erleben wirklich abbildet.
Aber es zeugt von einem beachtlichen Einfühlungsvermögen unter
Nutzung empirisch gewonnenen Wissens. Und Steinberger beruft sich
denn auch auf Stern und das »implizite Beziehungswissen«, das den
quantitativen Methoden erhebliche Hürden in den Weg stelle.
»Psychotherapeuten intervenieren nicht, wie es viele ihrer
Vertreter [quantifizierender Methoden, BK] gerne sehen würden, auf
der Basis einer ›richtigen‹ Theorie, sondern die Theorie erschließt
sich in Reflexion der vorangegangenen Interaktion. Alles andere
wäre eine Simplifizierung und ›Medizinisierung‹, wie sie von
Vertretern der Krankenkassen gerne gesehen würde« (S. 82).
Die Kompetenzen psychotherapeutischer Behandlung liegen gerade in
der Bereitschaft, »dem Unerwarteten zu begegnen« (ebd.) und nicht
in der Anwendung von Theorien und Manualen.
Soweit der Anspruch. Wenn der Ansatz des Autors auch verdienstvoll
ist, so kann ich mich des Eindrucks nicht erwehren, dass dann doch
theorieimmanent vorgegangen wird. Es ist auf jeden Fall mutig,
zumal in Hinsicht auf die eigenen Therapiegespräche des Autors, sie
der Öffentlichkeit zugänglich zu machen. Meine Kritik möchte ich
denn auch nur als Veränderung der Perspektive verstanden wissen.
Psychotherapie ist so komplex, dass sich in jeder Behandlungsstunde
»Mängel« aufweisen lassen, denn die »Now-Moments« (Stern) sind
nicht unser täglich Brot, sondern doch eher die Sternstunden im
doppelten Wortsinne.
Mir scheint denn also, dass der Autor doch zu sehr die Inhalte
betrachtet und zu wenig zwischen den Zeilen liest. Dazu gehört
auch, dass die Kurzbiographien von einer derartigen Kürze sind,
dass ich als Leser überhaupt keine Vorstellung vom
»In-der-Welt-Sein« der PatientInnen bekomme. Darüber hinaus werden
die Gesichtspunkte einer relationalen Psychoanalyse zu wenig
beachtet, d.h. die Co-Kreation des dialogischen Geschehens.
Exemplarisch scheint mir dies im Interview mit W.A. sehr deutlich.
Es kommt das Gespräch auf seine Sexualität, die er fast nicht leben
kann, zumal offenbar seine Bedürfnisse nicht mit denen seiner Frau
übereinstimmen. Ich möchte die Passage mit Kommentar ausführlich
zitieren.
Unter dem Obertitel »Eindringen in die Persönlichkeit des
Therapeuten« wird folgende Sequenz herausgegriffen:
»Im dritten Beispiel sehen wir die Wünsche sehr konkret und bar
jeder Verkleidung. Der Patient fordert sein Bedürfnis stark auf der
Handlungsebene ein.
Aus dem Interview W.A. lässt sich folgende Passage für diesen
Sachverhalt heranziehen:
K: Ja Ja, ich bin nämlich der Spritzer. Spritzig. Abspritzen ist
schön, hab’ ich schon länger nicht gemacht. Sie versteh‘n, was ich
meine?
Th: Das Thema hat sie ja schon einmal beschäftigt, dass Sie keine
Sexualität leben.
K: Ja. Ich lebe sehr wohl Sexualität, aber nicht bis zum Orgasmus.
Geb’n Sie mir die Hände, die Hände, bitte, nur die Hände hinlegen.
Ja. Berühr’n Sie mich mit einer Hand. Nur die Fingerspitzen.
Hier ist der Versuch des Therapeuten, die vorherrschenden Gefühle
zu abstrahieren bzw. zu mentalisieren, um von der Handlungsebene
wegzukommen, da es ja auch um die unbewussten homosexuellen Anteile
des Behandlers geht. Dieser Versuch ist vermutlich durch die Angst
des Therapeuten hervorgerufen, der entsprechend die Emotionen
herunterregulieren möchte« (113).
Dies scheint mir typisch für das Theorie geleitete Missverständnis.
Diese Sequenz ließe sich auch anders verstehen: Der Patient ist
anscheinend mit einem Bedürfnis nach Nähe in Kontakt und weiß es
nur in sexualisierter Form auszudrücken. Das erinnert an Ferenczis
»Sprachverwirrung zwischen den Erwachsenen und dem Kind« (1933).
Das Kind hat ein Bedürfnis nach Zärtlichkeit und der Erwachsene
interpretiert es als sexuelle Verführung. Und warum muss der
Therapeut unbedingt von der Handlungsebene weg? In einer
leibfundierten Psychoanalyse (Geißler, Heisterkamp 2013) würde man
dies gerade aufgreifen und so dem Patienten die Möglichkeit
eröffnen, mit dem basalen Gefühl einer Sehnsucht nach Zärtlichkeit
bzw. Kontakt in Berührung zu kommen. Der Patient ist sogar bereit,
sein Bedürfnis zu minimalisieren als der die Zurückhaltung des
Therapeuten bemerkt. Er wäre schon mit einer Berührung an den
Fingerspitzen zufrieden – Hauptsache ein bisschen Kontakt. Die
»homosexuellen« Anteile des Therapeuten stellen wieder eine Theorie
geleitete Annahme dar, es sei denn, der Therapeut spricht aus
seinem Erleben. Zunächst einmal würde ich annehmen, dass er
überhaupt Berührungsängste hat, weil er – wieder Theorie geleitet –
Angst vor dem Verlust der Abstinenz hat. Abstinenz ist jedoch eine
innere Haltung, die aus der Reife der AnalytikerIn erwächst und
daraus, den PatientenIn nicht zu benötigen (Geißler/Heisterkamp
2007), sondern zu helfen, das UnSagbare und unfassbare in den
Dialog zu holen (Poettgen-Havekost 2016). Außerdem hätte er
zunächst einmal über das Bedürfnis des Patienten reden können, sich
im phantasmatischen Raum diesem Bedürfnis annähern können ohne in
die Handlung zu gehen.
Schon vorher in der Stunde geht es immer um ein Kontaktbedürfnis,
das immer wieder zurückgewiesen wird. Da geht es um die Aufnahme
der Stunde mit dem Mikrophon. Es ist ihm offenbar wichtig, gehört,
aufgenommen zu werden (S. 176). Dann hat er ein Handy dabei, ein
Klapphandy. »Da kann ma mit’n Ohr zu Ohr und mit’n Mikro zum Mund.
Da braucht ma nicht so blöd redn« (S. 178). Welche Metapher für
Kommunikation! Und nach weiterem Geplänkel übers Handy will er die
Stunde beenden. Nachdem der Therapeut ihn an die Vereinbarung
erinnert hat, geht es weiter um das Honorar des Therapeuten und hin
und her wegen des nächsten Termins. Schließlich fragt er den
Therapeuten: »Was krieg’ i für ein Honorar?« (S. 179). Es scheint
so, dass der Patient findet, dass er, nicht der Therapeut ein
Honorar bekommen müsste, da dessen Interventionen nicht als
hilfreich erlebt werden. Der Patient wird dann auch unterschwellig
aggressiv, würde gerne ein Glas Wasser über den Therapeuten
schütten. Das wird aber alles nicht wirklich aufgegriffen und der
Patient hält dem Therapeuten dann den Spiegel vor: »Sag‘n Sie nicht
immer ja wie ein kleiner Bub, dem man was Neues erzählt, das er
nicht versteht« (S.180). Hier wieder ein Angebot, wirklich in
Kontakt zu kommen, in einen echten Dialog. Indes der Therapeut sich
nur verteidigt, kein kleiner Bub zu sein. Weiter ein Gedankenspiel,
auch das ein Kontaktangebot, das nur oberflächlich an Wirrheit
zunimmt. Der Therapeut bleibt einsilbig: »Mmmh«. Nun bringt Herr A.
das Theorem der Spiegelung auf die Bühne. Der Therapeut reagiert
mit einer Deutung und der Patient bietet ihm an, dass er doch
derjenige sei, der ihn spiegele. Wieder eine verpasste Chance.
Nachdem es jetzt um Äußerlichkeiten geht, um Titel, verpasst Herr
A. dem Therapeuten aggressiv ironisch einen Titel:
»Diplomgesundheitskrankenpfleger Psychotherapeut Therapiezentrum.
Sie haben ein Propädeutikum gemacht oder noch nicht« (S. 183). Die
Ironie wird nicht wahrgenommen, stattdessen »bestätigt« der
Therapeut ohne Authentizität: »Sie kennen sich ganz gut aus in der
Ausbildung« (ebd,). Der durchaus intelligente Patient dürfte sich
hier schon wieder nicht wahrgenommen fühlen. Der Patient strengt
sich wirklich an, hätte gerne, dass der Therapeut mit ihm lacht:
»Ja natürlich [möchte er, dass der Therapeut mit ihm lacht, BK],
ich find’ das lustig, was ich mach’. Ich reiß’ doch den dummen
August runter« (ebd.). Und weiter wieder im Geplänkel. Der Patient
konfrontiert den erlebten Mangel: »Sie antworten mit Ja oder Nein.
Das find’ ich ganz brav von Ihnen und lassen nur mich reden. Wolln
Sie nicht auch ein bissel sprechen? Bitte um eine Wortspende«
(S.184). Der Therapeut wiederholt: »Sie möchten eine Wortspende?«
Und erhält explizit vorgesagt, was der Patient braucht: »Von Ihnen
ja. Wie empfinden Sie die Situation jetzt? Lustig, bedrückend,
blöd? Therapeutisch? Untherapeutisch? Geht es in eine gute
Richtung, geht es in eine schlechte Richtung? Bitte um ein Referat
von mindestens einer Minute« (ebd.). Nachdem der Therapeut nun mal
etwas mehr gesprochen hat, kommentiert Herr A.: »Spenden Sie
weiter«. Es kommt jedoch keine Verständigung zustande. Und erst
jetzt kommt die drastisch vorgetragene Sexualität und explizit das
Berührungsbedürfnis. Das Verstehen gelingt nicht, der Patient gähnt
demonstrativ. Und wie beim Säugling in der Interaktion mit einer
depressiven Mutter gibt Herr A. nicht auf: »Warum schweigen Sie so
frech?« Und auf die Klage des Patienten, dass alles so mühsam ist,
er nicht in Kontakt kommt, fragt ihn der Therapeut, was ihn so
unzufrieden macht. Und tatsächlich erhält er die Antwort: »Ich will
Nähe, ich will Zärtlichkeit«. Noch ein weiterer Versuch und dann
gibt Herr A. auf, externalisiert seine Wut und Verzweiflung, indem
er einen Mitpatienten vor der Tür des Behandlungsraumes verbal
attackiert, von dem er annimmt, dass er zuhört. Der soll nicht
zuhören, aber sein Therapeut! Und vor allem soll er antworten. A.R.
Bodenheimer (1987) brachte es auf den Punkt: »Verstehen heißt
antworten«. Herr A. externalisiert seine Wut möglicherweise, nutzt
also die Projektive Identifizierung, um die Beziehung zum
Therapeuten nicht zu gefährden, hofft auf Verständigung, hat noch
nicht völlig resigniert.
Da wir wesentlich aus dem Misslingen lernen, ist der vorliegende
Text auch in dieser Hinsicht sehr zu empfehlen.
Bernd Kuck
November 2016
Literatur:
Ferenczi, Sàndor (1933): Sprachverwirrung zwischen den Erwachsenen
und dem Kind in: Ferenczi, Sándor: Schriften zur Psychoanalyse II,
S. 303 - 313),S. Fischer Verlag Frankfurt am Main 1972
Geißler, Peter/Heisterkamp, Günter (Hg) (2007): psychoanalyse der
lebensbewegungen. zum körperlichen geschehen in der
psychoanalytischen therapie. ein lehrbuch. Springer,
Wien/NewYork.
Geißler, Peter/Heisterkamp, Günter (2013): Einführung in die
analytische Körperpsychotherapie. Psychosozial Verlag, Gießen.
Poettgen-Havekost, Gabriele (2016): Köpersprachen – Die
Einbeziehung des körperlich-seelischen Ausdrucksgeschehens in die
analytische Psychotherapie, in: Walz-Pawlita, Susanne/Unruh,
Beate/Janta, Bernhard (Hg) (2016): Körper-Sprachen. Psychosoazial
Verlag, Gießen.
Stern, Daniel (1990): Tagebuch eines Säuglings. Was ein Kind sieht,
spürt, fühlt und denkt. 2. Auflage 1991, Piper Verlag, München.
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