Rezension zu Psychotherapiewissenschaft

Psychoanalyse & Körper Nr. 23 12. Jg. (2013) Heft II

Rezension von Otto Hofer-Moser

Fischer, G. (2011): Psychotherapiewissenschaft. Einführung in eine neue humanwissenschaftliche Disziplin.

Im österreichischen Psychotherapiegesetz vom 7. Juni 1990, BGBl. Nr. 361/1990 heißt es:
»Die Ausübung der Psychotherapie ist die nach einer allgemeinen und besonderen Ausbildung erlernte, umfassende, bewusste und geplante Behandlung von psychosozial oder auch psychosomatisch bedingten Verhaltensstörungen und Leidenszuständen mit wissenschaftlich-psychotherapeutischen Methoden in einer Interaktion zwischen einem oder mehreren Behandelten (Gruppen) und einem oder mehreren PsychotherapeutInnen mit dem Ziel, bestehende Symptome zu mildern oder zu beseitigen, gestörte Verhaltensweisen und Einstellungen zu ändern und die Reifung, Entwicklung und Gesundheit des Behandelten zu fördern« (zit. in Leitner 2010, S. 120f., Hervorh. H-M).

Mit diesem Gesetz sollte u.a. der Heilberuf »Psychotherapie« gleichberechtigt neben dem der Medizin im österreichischen Gesundheitswesen etabliert werden. Dass dies in den letzten 22 Jahren nur bedingt gelungen ist, hat mehrere Gründe. Der wichtigste davon hat m.E. mit der gesellschaftlichen Macht der Ärzteschaft zu tun und deren Bemühen, die knappen finanziellen Ressourcen der Gesellschaft größtenteils für sich zu reklamieren. Wesentlich erleichtert wird deren Strategie dadurch, dass viele angehende PsychotherapeutInnen zwar bereits seit einigen Jahren durchaus die Möglichkeit nutzen, einen Master-Abschluss, z.B. an der Donauuniversität Krems oder der Sigmund Freud Universität in Wien, zu absolvieren, dass ein Doktoratsstudium derzeit aber in Österreich ebenso wie in Deutschland noch die große Ausnahme darstellt. Das erschwert eine selbstbewusste Abgrenzung und einen Dialog auf Augenhöhe zwischen Psychotherapie und einer doch weitgehend naturwissenschaftlich ausgerichteten akademisch etablierten Medizin ganz erheblich.

Um eben diese Emanzipation der Psychotherapie gegenüber den akademischen Berufen des Psychologen und vor allem der Medizin geht es Gottfried Fischer – Prof. Dr. phil. habil., Psychoanalytiker (DPV), psychologischer Psychotherapeut, Leitender Direktor des Instituts für Psychotherapeutische Forschung, Methodenentwicklung und Weiterbildung, Direktor des Instituts für Psychologie und Psychotherapiewissenschat der Steinbeis-Hochschule Berlin, Mitbegründer der Psychotraumatologie in Deutschland – in seinem neuen Buch Psychotherapiewissenschaft (PTW). Sein Hauptanliegen ist, diesen Studiengang möglichst breit anzulegen und darin relevantes Wissen aus Philosophie, Erkenntnistheorie, Wissenschaftstheorie, Soziologie, Pädagogik, Psychologie, Medizin, Biologie, Neurobiologie, etc. so zu vermitteln, dass die AbsolventInnen die Fähigkeit erlangen, »psychotherapeutische Interventionen wissenschaftlich fundiert zu begleiten, deren Qualität sicherzustellen und eine kontinuierliche Verbesserung der Interventionen einleiten und begleiten zu können« (S. 216). Letztlich schwebt ihm das Ziel einer integrierten Humantherapie vor, in der PsychotherapeutInnen sowohl als ForscherInnen als auch als engagierte PraktikerInnen Menschen in einer »ziemlich einzigartigen Beziehungsgestaltung«, die weder eine formelle, berufliche, noch eine informelle private Beziehung darstellt, in ihrem Veränderungs- und Entwicklungsprozess auf ein gemeinsam definiertes Therapieziel hin partnerschaftlich begleiten. Damit klingen die beiden Hauptthemen des Buches an: 1) Was ist der »Gegenstand« der PTW bzw. was ist die diesem Gegenstand angemessene wissenschaftlich-psychotherapeutische Methodik, vor allem auch in selbstbewusster, reflektierter und wissenschaftstheoretisch gut argumentierbarer Abgrenzung zu jener in experimenteller Psychologie und biologischer Psychiatrie? und 2) Was macht die Besonderheit der therapeutischen Beziehung aus?

Im ersten Kapitel »Das Wunder heilender Gespräche« beschreibt Fischer Psychotherapie als ein Heilverfahren, welches durch »Dialog und therapeutische Beziehungsgestaltung« definiert werden kann. In dieser Beziehungsgestaltung steht die interpersonelle Beziehung mit den Kernelementen Arbeitsbündnis und Übertragung ganz im Dienste der Entwicklung von intrapersoneller Intelligenz und Erkenntnis beim Patienten. Die therapeutische Grundhaltung ist dabei – neben der professionellen Abstinenz im Sinne von Freisein von selbstsüchtigen Motiven des Therapeuten – durch eine empathisch begleitende und vor allem eine mäeutische, auf Sokrates zurückgehende Gesprächsführung gekennzeichnet, die nicht-manipulativ und nicht-suggestiv – analog der Hebammenkunst – unbewusstes Wissen der Patientin bzw. den unbewussten Begriff in seinen pathogenen und salutogenen Ausformungen an den Tag zu bringen hilft. Diese dadurch angeregte Persönlichkeitsentwicklung folge dabei im Sinne Hegels einer dialektischen Logik, welche ambivalente bis widersprüchliche Teilbereiche (These und Antithese) in einer neuen Syntheseleistung aufzuheben vermag. Dieses grundlegende dialogisch-dialektische Verständnis des Menschen könne man übrigens auch auf ganze Gesellschaftssysteme gewinnbringend anwenden, wie Fischer in einer Beschreibung und Interpretation der Aufhebung der deutschen Spaltung darlegt. Als zentrales Merkmal psychischer wie sozialer Störungen könne man aus dieser Perspektive eine Unterdrückung der freien Assoziation auf der intrapsychischen Ebene und des freien demokratischen Meinungsaustausches auf sozialer Ebene betrachten und demgemäß Heilung als eine zunehmende Aneignung innerer und äußerer Freiräume.

Im zweiten Kapitel zeigt Fischer sehr überzeugend auf, dass im modernen Wissenschaftsbetrieb mangels ausreichender philosophisch-erkenntnistheoretischer Reflexion häufig die Methode den vorwissenschaftlichen in den eigentlichen wissenschaftlichen Gegenstand überführt. »Die korrekte Anwendung der Methode entscheidet, ob Erklärungen gefunden werden, die als gegenstandskonform akzeptiert werden, sie entscheidet über den Zugang zu Publikationsorganen und über wissenschaftliche Karrieren« (S. 35). Auch wenn sich nun biologische Psychiatrie, experimentelle Psychologie und Psychotherapie mit dem selben »vorwissenschaftlichen« Gegenstand, nämlich dem menschlichen »Erleben und Verhalten« beschäftigen, verwenden erstere vorwiegend eine an den Naturwissenschaften ausgerichtete Forschungsmethode, was dann eben auch zu substratologischen, d.h. physikalisch-chemischen bzw. neurobiologischen und zu funktionellen Erklärungen führt. Die dem menschlichen Erleben und Verhalten, dem bewussten und unbewussten Seelenleben vorrangig angemessene Methode bestehe aber in der teilnehmenden Beobachtung in einer intentionalen und kommunikativen Einstellung, wenn man nicht in verschiedenen reduktionistischen Erklärungs- und Behandlungsansätzen stecken bleiben, wenn man nicht unversehens in eine »Gegenstandsverwirrung« geraten will, in der der Primat einer falsch gewählten Forschungsmethode bzw. die unreflektierte Gleichsetzung dieser gewählten Methode mit dem wissenschaftlichen Gegenstand das eigentliche Erkenntnisziel, nämlich die Innenperspektive des Menschen, verfehlen lassen. So stellt sich im dritten Kapitel die entscheidende Frage: »Gibt es einen Stil des Denkens und der Erkenntnis, welcher der Psychotherapiewissenschaft angemessen ist?« Über das bisher Gesagte hinaus ist dies nach Fischer einerseits die historische Denkweise, d.h. gegenwärtiges menschliches Erleben und Verhalten ist nur aus der persönlichen Biografie heraus zu verstehen, und andererseits gilt es, auch die gegenwärtigen Kontextbedingungen, den soziokulturellen Rahmen ausreichend mit zu bedenken. (In der Integrativen Therapie sprechen wir vom »Leibsubjekt in Kontext/Kontinuum«, vgl. Leitner 2010.) Fischer nennt dies den dialektisch-ökologischen Zugang und kritisiert in diesem Zusammenhang m.E. zu recht, dass die gängigen Diagnosemanuale ICD und DSM diesen beiden Aspekten nicht ausreichend Rechnung tragen, sodass sie dadurch wie eine »Auflistung bizarrer und mehr oder weniger sinnloser Verhaltensweisen« (S. 72) anmuten und so weder das subjektive Erleben noch den prozesshaften Charakter pathogener und salutogener Entwicklungen ausreichend berücksichtigen. Ein ausführliches »Behandlungsbeispiel eines Patienten mit psychosomatischen Beschwerden«, in welchem der Leser zum Mitdenken eingeladen wird, exemplifiziert anschaulich die vorangegangenen Überlegungen.

Im anschließenden Kapitel geht es um unser Normverständnis auf unterschiedlichen biologischen und psychosozialen Systemebenen im Sinne von funktionellen, statistischen und Idealnormen. Eine ausreichende Differenzierung der verschiedenen Wirklichkeitsebenen (Mehr-Ebenen-Modell) vornehmen zu können und eine damit für die Erreichung des Therapiezieles verbundene Bewertung von potenziellen Aufwärts- und Abwärtseffekten sowie ein Verständnis der dialektischen Einheit von Körperhaben und Körpersein, wird für die PTW als zentral angesehen.

Und es geht in den PTW darum, nicht bei der Phänomenologie bzw. der Symptomebene stehen zu bleiben, sondern sich gemäß der dialektisch-ökologischen Logik im therapeutischen Dialog gemeinsam ein Verständnis der relevanten pathogenen und salutogenen Prozesse zu erarbeiten und so von der Oberfläche zum Wesenskern, zur eigentlichen Ätiologie vorzustoßen. Dies erst ermögliche die Chance auf kausale Heilung und nicht nur von oberflächlicher Symptombeseitigung. Fischer kategorisiert diese ätiologische Ebene in vier große Bereiche und zwar in den biologischen Bereich mit all den genetischen und epigenetischen Bedingtheiten, in den psychotraumatischen Bereich mit allen Besonderheiten im Hochstressbereich, in den Bereich der Übersozialisation mit den vorherrschend rigiden Überichstrukturen und schließlich den der Untersozialisation mit den unterschiedlichsten sozialen Defizitstrukturen. Und er fordert folgerichtig, dass die unterschiedlichen psychotherapeutischen Schulen diesem Wissen Rechnung tragen und die psychotherapeutische Beziehungsgestaltung nicht nur in einzelnen Interventionen, sondern den Therapiestil selbst dementsprechend ausrichten müssten. Er fordert vehement eine Abkehr von bisherigen Uniformitätsmythen in der Form: »Eine Ätiologie, ein zentrales Krankheitsbild und ein Therapiestil sind ausreichend für alle Störungen und alle Menschen« (S. 101) und weiter: »Die Patienten haben ein Recht darauf, die Philosophie ihres Therapeuten auch explizit zu erfahren, nicht nur indirekt über die therapeutischen ›Techniken‹, die er verwendet« (S. 103f.).

Es folgt ein sehr ausführliches und in sich detailliert gegliedertes Kapitel darüber, was unter Berücksichtigung der bisherigen Überlegungen »psychotherapeutische Forschung« ausmacht, die den Kriterien systematisches Vorgehen bei der Erkenntnisgewinnung und intersubjektiver Nachprüfbarkeit der Ergebnisse tatsächlich genügt. Dabei haben in der PTW die geisteswissenschaftlichen Zugänge – Phänomenologie, Hermeneutik und Dialektik – als Zugänge zur Innenperspektive des Menschen erkenntnistheoretisch begründet Vorrang vor den naturwissenschaftlichen Methoden – Induktion, Deduktion und Abduktion. Notwendig ist beides, aber Verstehen hat Primat vor dem Erklären, qualitative Forschung vor quantitativer, systematische Fallstudien (auf den Einzelfall beschränkt oder fallvergleichend) vor Randomized Controlled Trials und Feldstudien, etc. Es werden Geltungskriterien psychotherapeutischer Forschung wie Interpretierbarkeit der Ergebnisse, der Nachweis von Nicht-Trivialität, Gütekriterien qualitativer Forschung etc. beschrieben, Empfehlungen für den Aufbau wissenschaftlicher Arbeiten gegeben, es wird die Auswahl und Recherche der Literatur über Datenbanken und Internet ebenso besprochen wie die Gliederung nach unterschiedlichen Studientypen bis hin zum Typ der Aktionsforschung.

Jede Forschungstätigkeit in den PTW sollte letztlich dem Ziel dienen, die psychotherapeutische Praxis auf Qualität hin abzusichern und diese nach Möglichkeit laufend zu verbessern. Dazu sei es eben notwendig, diese Forschung ausreichend praxisnah zu gestalten, sodass praktizierende PsychotherapeutInnen – im Gegensatz zur gegenwärtigen Situation – sich von deren Ergebnissen auch tatsächlich angesprochen fühlen. Nach der Vorstellung sehr detaillierter Bachelor-, Master- und Doktorats-Curricula kommt Fischer im abschließenden Kapitel nochmals zusammenfassend auf die Besonderheit der Identität einer Psychotherapiewissenschaftlerin zurück mit dem Kernelement der spezifischen therapeutischen Beziehungsgestaltung und deren Primat vor jeglichem Einsatz von durchaus notwendigen »Techniken«. In diesem Prozess beanspruche die Psychotherapeutin keine »Deutungsmacht« mehr, sondern begleite kooperativ, empathisch und in mäeutischer Gesprächsführung die Entwicklung des unbewussten Begriffes hin zum selbstbewussten Begriff.

Kritisch anzumerken ist, dass sich dieses Buch streckenweise – vor allem wenn es um Fischers spezifischen philosophisch-dialektischen Ansatz geht – recht mühsam liest. Da muss man sich ein ausreichendes Verständnis durch mehrmaliges Lesen erst erarbeiten. Dafür kommt m.E. die philosophisch-erkenntnistheoretische Begründung der Eigenständigkeit der PTW gegenüber den naturwissenschaftlich ausgerichteten Nachbardisziplinen – biologische Psychiatrie und experimentelle Psychologie – etwas zu kurz. Vor allem eine fundierte Kritik am gesellschaftlich dominierenden neurobiologischen Diskurs und seinem Neurokonstruktivismus, wie sie sich beispielsweise bei Thomas Fuchs (2010) findet, wäre da hilfreich und argumentativ auch notwendig. Unklar bleibt letztlich auch, an wen sich dieses Buch eigentlich richtet: an einen angehenden Studenten der Psychotherapie? An praktizierende PsychotherapeutInnen? An Anbieter psychotherapeutischer Curricula?

Trotz dieser kleinen Schwächen kann eine breite, an Psychotherapie allgemein und an ihrer ausreichenden sozialen Verankerung im speziellen interessierte Leserschaft dieses Buch mit großem Gewinn lesen. Schließlich kommen sogar kunstinteressierte Leser auf ihre Kosten. Ausgehend von einem literarischen Motiv zweier Dichter aus dem 19. Jahrhundert – einer Ballade mit dem Titel »Der rechte Barbier« von Adalbert von Chamisso und der Erzählung »Der Babierjunge von Segringen« von Johann Peter Hebel – vermag Fischer sehr überzeugend und faszinierend in seiner dialektisch-psychoanalytischen Interpretation die Entfaltung des unbewussten Begriffs im Kunstwerk zu verdeutlichen und so sein Verständnis der »dialektischen Methode als Ziel und Vollendung des phänomenologischen und hermeneutischen Zugangs« (S. 201) gut nachvollziehbar zu explizieren. Vielleicht sollte man sogar nach dem Eingangskapitel sich zunächst mit dieser gelungenen Kunstinterpretation (F 2.3.2 und F 2.3.3) auseinander setzen. Dies könnte ein schnelleres Verständnis der vorangegangenen Kapitel erheblich erleichtern.

Otto Hofer-Moser

Literatur
Leitner, A. (2010): Handbuch der Integrativen Therapie. Wien, New York (Springer). Fuchs, Th. (2010): Das Gehirn – ein Beziehungsorgan. Eine phänomenologisch-ökologische
Konzeption. 3., aktual. u. erw. Aufl. Stuttgart (Kohlhammer).


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