Rezension zu Behandlungsberichte und Therapiegeschichten

Psycho-News-Letter Nr. 78 (DGPT)

Rezension von Michael B. Buchholz

WAS SIND DIE GRUNDLAGEN?
Insgesamt eine erfreuliche Entwicklung, deren berufspolitische Konsequenzen in vielerlei Hinsicht bereits überdacht werden. Davon holt man sich einen Eindruck bei der Lektüre des Bandes »Behandlungsberichte und Therapiegeschichten – Wie Therapeuten und Patienten über Psychotherapie schreiben«, den Horst Kächele und Friedemann Pfäfflin (2009) soeben herausgegeben haben. Was ist eigentlich der Fall?, wenn wir über einen Fall schreiben – so könnte man die alle Beiträge durchziehende Frage formulieren. Dokumentiert wird zu Beginn ein amerikanischer Beitrag von Robert Michels, der die Frage sehr weit auffächert: Was soll in einem Fallbericht drin stehen? Wie unterscheiden sich Krankengeschichte von Fall- und Behandlungsbericht? Warum gibt es eigentlich so extrem wenige veröffentlichte, ausführliche und lange Kasuistiken? Wie kann man Lesern ein Gefühl der Überzeugung vermitteln? Wie die Skepsis mindern, dass zu schön, allzu schön berichtet werde? Welche narrativen Mittel setzen Falldarsteller eigentlich ein? Welche sind unverzichtbar? Sollen Fallberichte Verbatimtranskripte enthalten? Michels weist darauf hin, dass Freud kein klares Beispiel gab, die später gefundenen Aufzeichnungen zum Rattenmann etwa zeigen, wieviel er von dessen Mutterbindung weggelassen hatte. In der veröffentlichten Fallgeschichte lesen wir nur über die Vaterthematik. Ausbildungskandidaten schreiben unter dem Druck des Examens oft »geschönte Berichte«. Michels berichtet, wohl unbeabsichtigt, ein hübsches Paradoxon, wenn die Kandidaten mit der menschen- freundlichen Absicht der Entlastung vom Examensdruck informiert werden, dass der Ausbildungsausschuss gar nicht erwarte, »dass sie Ihre Meinung und Ihre Handlungsstrategien danach ausrichten, was Sie annehmen, was wir erwarten« (S. 20). Eine neue, bislang unbekannte Variante einer pragmatischen Paradoxie wird hier wie nebenbei formuliert. Was soll man nun machen? »Richte Dich nicht nach dem, was ich von Dir erwarte!« Wie könnte man einen solchen Satz tatsächlich befolgen? Wer sich nun nicht danach richtet – befolgt der die Aufforderung oder nicht? Wenn er tut, was die Aufforderung von ihm verlangt (und sich nicht danach richtet), ist er gehorsam und befolgt sie also; wenn er sich – umgekehrt – nicht danach richtet, befolgt er sie aber auch! Entkommen? Unmöglich! Freie Wahl? Hm, hat kaum einen Platz. Ist es das, was unsere Kandidaten manchmal mit »Machtausübung« meinen? Wohl schon. Michels spricht nicht davon, dass es sich um eine solche Paradoxie handelt, aber er meint das wohl und stellt fest, infolgedessen sei der Ausbildungsausschuss »der schlimmste Feind des Committee on Scientific Activities« (S. 21).
Ausbildungserfordernisse und wissenschaftliche Anforderungen liegen bislang unaufgelöst überkreuz miteinander, keine schöne Situation. An anderer Stelle beschreibt er die Paradoxa dann genau: »Hier kommen wir zu den philosophischen Paradoxa im Zentrum unserer Fallgeschichten und der Psychoanalyse selbst. Soll die Geschichte ein Bericht von etwas sein, das sich in der realen Welt ereignet hat, und wenn dem so ist, wie könnten wir ihn so verständlich wie möglich machen?« (S. 23) Damit also schlagen wir uns herum. Vertraulichkeit fordert, möglichst wenig Fakten über unsere Patienten mitzuteilen oder aber die Fakten zu manipulieren, während die Forschungsanforderungen genau umgekehrt angelegt sein müssen. Soll aber die Entwicklung des Leser angeregt werden?, wie manche meinten, dann sind eher mündliche Berichte oder doch dem Mündlichen nachempfundene Berichte zu bevorzugen. Die schriftliche Form lässt das Narrative vermissen – oder aber man muß zu den Mitteln des Romans, vielleicht sogar der Fiktion greifen. Wie aber verhält es sich dann mit der Wahrheit und den Tatsachen? Und, sehr wichtig: sollten wir in jedem Fall immer dem Prinzip des »informed consent« folgen und die Zustimmung unserer Patienten einholen? Dafür plädieren Gebhard Allert und Horst Kächele in einem Beitrag über die ethischen Probleme (S. 271) beim Schreiben über Behandlungen. Vorher aber kommentieren renommierte Amerikaner den Problemaufriss durch Michels in je eigener Weise. Am
meisten hat mir eingeleuchtet, was Arnold Wilson so formuliert: »Alte Probleme auf neue Art und Weise anzugehen, sticht das Angehen neuer Probleme auf alte Art und Weise aus. Die eigene Stimme zu finden, ist ein sehr wichtiges Produkt eines progressiven demokratischen
Geistes, der überall zu finden ist, und solche Werte sollten in psychoanalytischen Instituten selbstverständlicher repräsentiert sein. Jede Fallgeschichte sollte eine Übung der Imagination sein, nicht die Wiederholung der Imagination eines anderen« (S. 79) Vielleicht kommt es also weniger darauf an, einen Fall in echt – wie unsere Jugendlichen sagen würden – abzubilden. Sondern darauf, die eigene Stimme zu finden, wenn man über einen Fall spricht und schreibt.

Man sieht, hier wird die Gattung der Fallgeschichte selbst untersucht, nicht ein einzelnes Dokument also, sondern wie die Dokumentation selbst jene Fakten herstellt, die sie nur zu beschreiben vermeint. An einem besonderen Material, nämlich der ästhetischen Dimension der Fallgeschichte, zeigt uns dies Timo Storck im nachfolgenden Beitrag. Er fokussiert auf das Problem, wie in einer Fallgeschichte etwas präsentiert werden kann, »das von allgemeiner erkenntnisbringender Relevanz ist, wenn sie doch den Verlauf einer besonderen Behandlung vorstellt?« (S. 88f.) Dabei bezieht er sich auf die Ästhetik von Immanuel Kant und macht uns plausibel, dass das Schöne an einer gut geschriebenen Geschichte jener ästhetische Mehr-Wert ist, der das bloß Nützliche der wissenschaftlichen Erkenntnis überschreitet und dass darin Imagination sich gestaltet – Ästhetik nicht als überflüssiges Sahnehäubchen auf dem eigentlich sättigenden Back- werk der wissenschaftlichen Fakten, sondern als das, was erst Vor-Stellung und Nach-Vollzug und damit Aneignung der Geschichte lernend ermöglicht.

Ist man davon gerade überzeugt, analysiert die Literaturwissenschaftlerin Kathrin Weber nun die Gattung der Fallgeschichte am Beispiel Frankreichs und wenn man eben gerne die ästhetische Sahne schlecken mochte, wird man doch gleich wieder vorsichtiger: »Es sind ... Texte, die man manchmal wegen ihrer sehr bewussten Verwendung von Sprache, Argumentation und ihres Sprachwitzes genießen kann, mich wegen ihres Desinteresses an lebendiger Darstellung, an Zuwendung des Autors zu seinen Schreibobjekten auch häufig erschreckt haben, weil man nie weiß, ob es sich nur um mangelnde narrative Fähigkeiten oder aber um ein korrektes Bild der Atmosphäre einer Behandlung handelt, in der wegen der Faszination am Unbewussten die Bedürfnisse des Patienten und seine tatsächliche Realität aus dem Blick verloren wurden« (S. 112) Diese Autorin sieht auch eine Verwandtschaft solcher Kasuistiken zu denen der Theologie (S. 116), die die Ordnung wiederherstellen wollten, die durch die Abweichung, die der Fall ist, erzeugt wurde – die Ordnung der Psychoanalyse natürlich. Sie beschreibt verschiedene Traditionen der französischen Fallgeschichte, aber ich habe beim Lesen den Eindruck gewonnen, dass ihr die Skepsis doch geblieben ist, was da eigentlich wovon ausgesagt wird. Der Stil der Fallgeschichten verhindere teils sogar den »Einblick ins Persönliche« (S. 123), »möglicherweise, weil es als etwas Privates empfunden wird, das die Öffentlichkeit
nicht erfahren muss, möglicherweise aber auch, um dies Persönliche zu mystifizieren, die psychoanalytische Praxis zu mystifizieren, indem die dargestellten Menschen quasi zu Allegorien der Psychoanalyse werden«. (ebd.) Das Problem, das Michels aufgeworfen hatte
und das den Anlass für diesen das komplexe Terrain sehr kundig sondierenden Band ist, bleibt: »Die Grenzen des Erzählens, aber auch der differenziertesten Fallgeschichte, liegen dort, wo der Fall in seiner empirischen Dimension beginnt: die französische Fallgeschichte sperrt sich mit ihrer individuellen und stärker literarischen Form gegen eine objektiv-wissenschaftliche Erforschung von Fällen, die genauer Transkripte und zum Beispiel auch des Konsenses über diagnostische Fragen bedürfen« (S. 135f.) Esther Grundmann nimmt sich der Frage an, wie das alles aus der Sicht von Patienten aussieht und dokumentiert einen lesenswerten Überblick über jene größtenteilsnegativ-enttäuschten und sehr kritischen Behandlungsberichte der letzten Jahre, die uns bewegt haben, etwa Ich habe Dir nie einen Rosengarten versprochen oder Lehrjahre auf der Couch oder Blumen auf Granit und andere. Grundmann versteht diese Texte als »Verständigungstexte« einer bestimmten Gruppe von Menschen, die sich ihrer Erfahrungen autobiographisch vergewissern wollen und darüber den Austausch mit anderen suchen. Ein Beispiel davon erhalten wir – in Auszügen – präsentiert im Bericht von Margarete Akoluth, die anhand ihrer Tagebuchaufzeichnungen und anderer Erinnerungsmittel sich mit einem zunächst sehr hilfreichen Therapeuten schwer verstrickte, als dieser begann, ihr die Hand auf die Schulter zu legen und die andere Hand zu halten – weil er selbst eine körpertherapeutische Zusatzausbildung begonnen hatte. Das mobilisierte ungeahnte Nähewünsche und Forderungen, die er zunächst zu erfüllen versprach, sich dann aber davon distanzierte, seine eigenen Grenzen betonend und das alles endet in einem heillosen, elenden Gezerre. Der Versuch der Patientin, sich bei der Ethikkommission der Fachgesellschaft Hilfe zu holen, enthüllt ihr, dass er zu allem Überfluss damals auch noch der Vorsitzende der Ethikkommission war und so entwirrt sich das alles für sie erst, als
sie sich Hilfe bei einem anderen Therapeuten sucht. Ein Kommentar von Marie Brentano rundet diese ratlos lassende Darstellung ab; und man möchte irritiert wissen, wieviel davon ist tägliche Wirklichkeit unserer Profession? Horst Kächele geht diese Fragen an, indem er auf das »Logbuch des Therapeuten« zu sprechen kommt, die Art und Praxis der Aufzeichnungen, die Analytiker täglich anfertigen – wenn sie sie denn anfertigen. Denn die American Psychoanalytic Association hat auch darauf verwiesen, dass es wegen der amerikanischen Verhältnisse – Therapeuten, die von potentiellen Bedrohlichkeiten ihrer Patienten erfahren, sind in einzelnen Bundesstaaten gesetzlich gehalten, gerichtsverwertbare Aufzeichnungen zu machen! – nicht empfohlen werden könne, Aufzeichnungen überhaupt anzufertigen. Wann also machen Analytiker das? Schreiben sie nach der Sitzung oder am Abend was auf? »Oder erfinden sie gar am Wochenende das Material für diese Produktionen?«, fragt Kächele provokant. Aus den Ulmer Sammlungen von Protokollen zeigt uns Kächele dann interessante Ausschnitte, die er mit Kommentaren versieht. Das kann ich nicht wiedergeben, das muß man lesen.

Annakatrin Voigtländer schreibt anschließend über Abschlußberichte, die zum Examen angefertigt werden müssen und man erfährt interessiert sogleich, dass es nationale Gesellschaften der IPV gibt, die das nicht verlangen! Worin liegt deren Wert? »Zwar mag die wissenschaftliche Ausbeute gemessen an der Zeit und Mühe, die solche Bericht nun einmal kosten, mager sein, aber sie haben in der Form, in der sie gewöhnlich abgefasst werden, einen didaktischen Wert für den Schreiber selbst, der, gezwungen seine Gedanken und Konzeptionen einmal schriftlich darzulegen, einen Verständnis- und Wissenszuwachs erfährt, wie er ihm sonst vorenthalten bliebe.« (S. 220 f.) Das haben Verhaltenstherapeuten sogar untersucht! Und es stimmt! Man hätte natürlich die gesamte Lehrerfahrung dazu nehmen können: Wer einmal in der Oberstufe des Gymnasiums oder im Seminar eine Arbeit geschrieben und sich in ein Thema vertiefend reingekniet hat, vergißt das lange Zeit nicht und hat etwas, auf das er lange zurückblickt. Schreiben – bildet! Ob das überhaupt so extensiv empirisch untersucht Naja, frage ich gleich selbstkritisch – ich bin ein Vielschreiber, vielleicht sollten das in meinem Fall ja andere beurteilen. Aber man sieht auch, wie recht Michels hatte mit einer kleinen Bemerkung in seinem Beitrag, dass es zu wenige Professionelle gibt, die schreiben und damit zur Weiterentwicklung unserer Profession beitragen. Die anderen, die sich nur als Praktiker verstehen und ihre Aufgabe ausschließlich in der Patientenversorgung sehen, möchte Michels nicht zu den Professionellen zählen. »Sie sind Praktiker, aber keine Professionellen, da sie nichts für ihre Kollegen und für zukünftige Patienten beitragen« (S. 25)

Damit an unseren Instituten mehr wissenschaftliche Atmosphäre gefördert werde stimmt Imre Szecsödy (S. 67) dem ausdrücklich zu. »Fassen wirs aber nicht so streng auf, wies da klingt, sondern als Ermutigung zur eigenen Stimme zu finden. Hier jedenfalls schließt sich ein mehr als 20-seitiger vollständiger Abschlußbericht an, den Voigtländer von einer Kollegin erhalten hat – und den sie vollständig (!) und vollkommen (!) unkommentiert (!) abdruckt. Hier haben wir also einen Text – gut. Doch im Gesamtrahmen des Bandes fehlt eine Kommentierung. Die eigentliche Arbeit wäre also doch noch zu machen, oder? Vielleicht aber können auch andere sich an dieses Material mal dran machen und überlegen, was es da zu finden gibt: der Stil des
Berichts, die Auslassung von Stellungnahmen der Therapeutin (die einfach nicht wieder gegeben werden), die Form der Traumerzählungen, die spät entdeckte Rolle der Arbeitsstörung der Patientin und manches andere mehr. Kurz, alles Themen, für die sich dann die qualitative Forschung interessiert, auf die ich gleich zu sprechen komme. Eine„empirische Inhaltsanalyse« (S. 261), eine »Mischung eines quantitativen und quaitativen Ansatzes« (S. 262) führen Lisbeth Klöß-Rotmann und Horst Kächele dann vor bei der Untersuchung von männlichen und weiblichen Präsentationsformen in eben solchen Fallberichten. Sie erinnern daran, dass Karl Menninger bereits 1936 meinte, Frauen seien bezüglich empathischer Qualitäten besser begabt, strebten aber danach, sich den männlichen Vorbildern anzupassen
und die beiden Autoren kommentieren: »Nachteilig für Forschung und Klinik wäre es, würden männliche und weibliche Psychoanalytiker untereinander um das Etikett‚besserer Therapeut konkurrieren« (S. 254) Jeder leistet einen, seinen oder ihren persönlichen Beitrag und das lässt das Wissen evolvieren. Aber männliche und weibliche Sprechformen lassen sich identifizieren und sie werden auch von anderen erkannt. Friedemann Pfäfflin exemplifiziert die Probleme dessen, was der Fall ist, für eine besondere Situation, die selten geworden ist; wenn nämliche psychoanalytisch ausgebildete Psychiater für forensische Gutachten vor
Gericht aussagen. Pfäfflin erinnert daran, dass er 1978 als erster solche Gutachten einer empirischen Qualitätsanalyse unterzog und deren, das muß man doch sagen dürfen: überwiegend miserable Qualität feststellen musste. V.a. die hemmungslose Wertung von angeklagten Menschen mit Begriffen wie »unterwertig«, »schwachsinnig«, »hochgradig verblödet« und ähnlichem Vokabular entlarvt schonungslos, was bis dahin in den
Köpfen der Gutachter vorging. Mit offenem Vergnügen zitiert Pfäfflin die Fehlleistung eines Gutachters aus seiner Sammlung: »Auf Ersuchen des Oberstaatsanwalts...erstatte ich über die zurechnungsfähigen Verbrecher das folgende psychiatrische Gutachten über...« (S. 286) Pfäfflins Qualitätsuntersuchung bewirkte damals tatsächlich etwas, u.a. die damalige Feststellung, »der Sachverständigenbeweis müsse als Farce betrachtet« werden (S. 286) – ob sich heute etwas gebessert hat, lässt Pfäfflin offen: »Zunehmend trifft man auf Gutachten, die sich durch formale Korrektheit auszeichnen, weit schlechter angreifbar sind als die früheren Gutachten, ohne deshalb günstigere Perspektiven für die Probanden zu eröffnen« (S. 287) Den Band beschließt eine Arbeit von Ulrich Stuhr, der am Beispiel des erweiterten Suizids fragt, ob es eine ideografische Nomothetik geben könne? Er hatte mit den Fällen zu tun, dass Menschen erst einen Liebespartner, dann sich selbst töten und diskutiert angesichts der doch statistisch kleinen Zahl (etwa vier Fälle pro Jahr) diese Frage, wobei er auf die Fragen der Verbindung von qualitativer und quantitativer Forschungsmethodik präzise eingeht.

Psycho-News-Letter Nr. 78, im Auftrag des Vorstands der DGPT (15.10.2009).

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